Corporación Autonoma Regional del Atlántico

Señor Usuario antes de diligenciar el Formulario, favor leer el Instructivo adjunto. Una vez diligenciado debe ser enviado a la C.R.A., con los anexos pertinente para ser radicado en ventanilla unica. Recuerde que la fecha límite para este tramite es el último día habil del primer mes del año.

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO

Nombre o razon social *

Año de Reporte de Autodeclaración: *

No de Identificación (C.C. o Nit) *

DV (Digito de Verificación) *

Representante legal *

Número de Identificación de Representante Legal: *

Dirección de Correspondencia *

Municipio y/o Corregimiento *

Teléfono y/o No. de Celular de contacto: *

Correo electrónico *

2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

Tipo de Industria: *

Código CIIU: *

No. de turnos/día: *

No.de Empleados/turno: *

3. DATOS DE CONCESIÓN DE AGUA Y/O FUENTE DE ABASTECIMIENTO

Resolución de Concesión:

Varias concesiones:
SI NO

Consumo de agua (m3/año):

Empresa de Servicio Público que la suministra:

Coordenadas del Punto de Captación (Planas Magna Sirgas Origen Nacional):

Laboratorio que realiza los análisis y Resolución que lo acredita:

Tipo y Marca del sistema de medición y registro de caudal:

Modelo:

Série:

Fecha de Instalación:

Fecha de calibración:

Vigencia superior a dos años:
SI NO

Empresa que realiza la Calibración:

MES	Enero	Febrero	Marzo	Abril	Mayo	Junio	Julio	Agosto	Sept	Oct	Nov	Dic
Promedio mensual DBO5 (mg/L)
Promedio mensual DQO5 (mg/L)
Promedio mensual SST (mg/L)
Tiempo de Uso (horas /día)
Periodo de Uso (días / mes)
Caudal promedio en el mes (L/s)

4. DATOS DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

Tipo de aguas Residuales:
Domesticas Indsutriales

Tipo de tratamiento de aguas Residuales:
Primario Secundario Terciario Sin ningún tratamiento

Personal responsable:

Descirpción del Sistema de tratamiento de aguas Residuales:

Tipo y Marca del sistema de medición y registro de vertimiento:

Modelo:

Série:

Fecha de Instalación:

Fecha de calibración:

Vigencia superior a dos años:
SI NO

Empresa que realiza la Calibración:

5. DATOS DEL VERTIMIENTO LIQUIDO

Res. de Permiso de Vertimiento No.:

Varios Permisos:
SI NO

Agua Residual (m3/año):

Empresa de Servicio Público que la recibe:

Coordenadas del Punto de descargas del Vertimiento (Planas Magna Sirgas Origen Nacional):

Coordenadas del Punto de muestreo del Vertimiento (Planas Magna Sirgas Origen Nacional):

Laboratorio de Calidad que realiza los análisis:

Resolución que acredita al Laboratorio de Calidad de Aguas:

MES	Enero	Febrero	Marzo	Abril	Mayo	Junio	Julio	Agosto	Sept	Oct	Nov	Dic
Promedio mensual DBO5 (mg/L)
Promedio mensual DQO5 (mg/L)
Promedio mensual SST (mg/L)
Tiempo de Uso (horas /día)
Periodo de Uso (días / mes)
Caudal promedio en el mes (L/s)

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FORMULARIO DE AUTODECLARACIÓN DE VERTIMIENTOS LIQUIDOS

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO

2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

3. DATOS DE CONCESIÓN DE AGUA Y/O FUENTE DE ABASTECIMIENTO

4. DATOS DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

5. DATOS DEL VERTIMIENTO LIQUIDO