Corporación Autonoma Regional del Atlántico

Señor Usuario antes de diligenciar el Formulario, favor leer el Instructivo adjunto. Una vez diligenciado debe ser enviado a la C.R.A., con los anexos pertinente para ser radicado en ventanilla unica. Recuerde que la fecha límite para este tramite es el último día habil del primer mes del año.

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO

Nombre o razón social *

Año de Reporte de Autodeclaración: *

No de Identificación (C.C. o Nit) *

DV (Digito de Verificación) *

Representante legal *

Número de Identificación de Representante Legal: *

Dirección de Correspondencia *

Municipio y/o Corregimiento *

Numero de contacto: *

Fax:

E-mail: *

2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

Tipo de Industria: *

Código CIIU: *

No. de turnos/día: *

No.de Empleados/turno: *

3. TIPO DE USO DEL AGUA

Domestico Industrial Agricola Pecuario Piscicola Recreativo Estético

Otro, Cual?:

4. DATOS DEL PERMISO DE CONCESIÓN DE AGUA Y FUENTE DE ABASTECIMIENTO

Tipo de fuente de captación:
Rio Quebrada Laguna Nacimiento Pozo Sub Reuso

Otro, Cual?:

Vereda donde realiza la captación:

Objetivo de Calidad:

DBO5 (mg/L)

SST(mg/L)

Empresa que reliza la medición/Resolución IDEAM:

Coordenadas del punto de captación (Planas Magna Sirgas Origen Nacional):

Caudal Otorgado (l/s):

No. Resolución:

Fecha de publicación:

Fecha Vencimiento:

No. Expediente:

Cuenca de la fuente:

Subcuenca de la fuente:

Cuenta con mas puntos de captación en la misma concesión(SI/ NO):
SI NO

5. DATOS DEL SISTEMA DE MEDICION DE AGUA CAPTADA

Tipo y Marca del sistema de medición

Modelo:

Série:

Fecha de Instalación:

Fecha de calibración:

Empresa que realiza la Calibración:

Vigencia superior a dos años:
SI NO

6. REPORTE MENSUAL VOLÚMENES DE AGUA CAPTADA

MES	Enero	Febrero	Marzo	Abril	Mayo	Junio
FECHA DE LECTURA
PERIODO DE CLIMA (Lluvia/ Sequia)
PERIODO DE USO (días / mes)
TIEMPO DE USO (horas /día)
LECTURA DEL MEDIDOR (m3)
VOLUMEN (m3 /mes)

MES	Julio	Agosto	Sept	Oct	Nov	Dic
FECHA DE LECTURA
PERIODO DE CLIMA (Lluvia/ Sequia)
PERIODO DE USO (días / mes)
TIEMPO DE USO (horas /día)
LECTURA DEL MEDIDOR (m3)
VOLUMEN (m3 /mes)

En caso de que el Tipo de Uso (Item 3) sea más de una opción, discrimine el porcentaje por Tipo de Uso respecto al Volumen Total Anual:

Tipo de Uso #01:

Volumen de Uso #01 (%)

Tipo de Uso #04:

Volumen de Uso #04 (%)

Tipo de Uso #02:

Volumen de Uso #02 (%)

Tipo de Uso #05:

Volumen de Uso #05 (%)

Tipo de Uso #03:

Volumen de Uso #03 (%)

Tipo de Uso #06:

Volumen de Uso #06 (%)

7. DATOS DEL SISTEMA DE MEDICION DE AGUA NO CONSUNTIVA